中南大学湘雅三医院烧伤整形科  朱  颉  罗成群

【提要】目前我国所尝试的烧伤表科技术是上个世纪50年代初从西方国度引进的，几十年来其医治主体技术并没有内容性变动，技术主题是让烧伤创面干燥，深度烧伤创面尝试切削痂与植皮手术医治。实际证明，用表科技术医治烧伤拥有很大的局限性，它并不能有效地援救所有沉度烧伤患者的性命，也不能免去烧伤创面愈合后留有瘢痕的疾苦。上世纪末，中国粹者徐荣祥教授凭据祖国医学“理”、“法”、“方”、“药”理论，缔造了烧伤湿性医疗技术：“根基不容切削痂手术，限度使用抗生素，维持创面生理性湿润，露出创面和无需植皮” 。该步骤轻便易行，医治成效也令人中意，克服了烧伤表科技术的某些短处。由于新技术的主体部门是让创面始终维持湿润状态，冲撞了烧伤表科以为湿润注定产生细菌习染的理想，从而引发了一场不大不幼的争议。为了澄清事实，凭据自己从前的钻研了局，参照有关文件，从湿性疗法与传统疗法的吩扃焦点，沉新意识烧伤发病、辩证思想中湿的概想等几个方面进行了会商。
【关键词】烧伤
；切痂植皮疗法
；湿性医疗技术
【Abstract】Current burn surgical technology used in China was introduced from western countries in 50s of last century, with little substantial change of its principal technology over past decades. Its core technique is drying burn wounds, treating deep burn wounds with escharectomy and dermatoplasty. It has been proved by practice that it is of big limitation to treat burn injuries with surgical technology which can not effectively rescue all severe burn patients or avoid suffering from scarring after healing of burn wounds. At the end of last century, Chinese scholar Rong-xiang Xu established Moist Exposed Burn Therapy (MEBT), which generally forbids cutting eschar, restricts the use of antibiotics, maintains physiological moist at wound site, exposes the wounds and avoids skin grafting. This is an easy therapy, simple and convenient, having satisfactory therapeutic effect and overcoming certain drawbacks of burn surgical technology. Since the core technique of MEBT is maintaining moist at wounds all along, it challenges the traditional theory that moist certainly leads to infection and triggeres a sort of big controversy. For clarification, with reference to relative literature and in accordance with our previous research results, here we had discussions in aspects of the focus of difference between MEBT and conventional therapy, reconsideration of burn pathology and dialectical thinking of the concept of moist.   
【Key words】Burn injury; Therapy of escharectomy with dermatoplasty; Moist Exposed Burn Therapy
     我国所尝试的烧伤表科技术是上个世纪50年代初从西方国度引进的，其技术主题是让烧伤创面维持干燥，预防细菌习染
；深度烧伤创面，在部门干燥的前提下，尝试切削痂与植皮手术医治，人们习惯的把这种疗法称为烧伤表科技术。几十年来，烧伤医治步骤没有内容性变动，使得烧伤表科疗法成了医治烧伤的主体技术。多年的实际证明，这项技术拥有很大的局限性，它并不能有效地援救所有沉度烧伤患者的性命，也不能免去烧伤创面愈合后留有瘢痕的痛若。正由于其时的烧伤技术没有获得革命性的突破，无论是患者还是医护人员，对于烧伤医治的了局都抱着一种无奈和宽容的态度：在世就是烧伤患者最大的幸运，也是烧伤医疗界最高的成就[1]。
     上世纪末，中国粹者徐荣祥教授凭据祖国医学“理”、“法”、“方”、“药”理论缔造了烧伤湿性医疗技术，部门医治步骤是在患者创面上涂抹湿润烧伤膏。“不容对深度烧伤执行切削痂手术
；限度使用抗生素，维持创面生理性湿润，露出创面和无需植皮[2]”。该步骤轻便易行，医治成效也令人中意，它不仅能够援救绝大无数严沉烧伤患者的性命，并且能够使愈合的创面达到尽可能低的瘢痕化水平。现作如下会商：
1.烧伤湿性疗法与烧伤传统疗法的吩扃焦点
     多年来，烧伤表科学者们一向以为，细菌习染是烧伤医治过程中导致患者殒命的第一杀手，即便医生再若何谨小慎微的医治，也很难预防创面不受细菌习染，早期祛除深度烧伤创面上的焦痂，才是医治烧伤的底子。同时以为，对创面直接选取露出疗法，又不合环境作无菌处置，就蹬宗将烧伤患者的性命拱手交给了细菌和微生物，由于湿润环境是合适细菌滋生的前提之一。在这种情况下，即便选取抗生素医治也难以遏造细菌习染的迅速舒展，限度使用抗生素就如同雪上加霜。故烧伤湿性医疗技术刚一面世，就使烧伤医学被清澈地划分为“干”性和“湿”性两大门派。干，代表了传统的烧伤表科医疗技术
；湿，代表了徐荣祥教授新缔造的烧伤湿性医疗系统。烧伤湿性医疗技术与传统的烧伤表科医疗技术在烧伤发病和医治步骤上形成了鲜明地对抗，这种对抗险些贯通于烧伤医治的整个过程。
1.1.从医治特点上看
     传统烧伤表科医疗技术的重要医治焦点凸起一个“干”字。它强调严格维持创面干燥，主张是断根极宜于细菌成长的湿润环境，以预防习染，或使习染失控[3]。其伎俩则是选取物理的或是化学的步骤直接烘烤创面，使之结痂，而后将痂皮割除，通过表科手术对创面进行同体移植皮肤，或是进行自体皮肤与异体皮肤混合移植。烧伤湿性医疗技术凸起一个“湿”字。从医治过程起头，就强调要使创面尽快地处于湿润烧伤膏刻意营造的生理湿性环境中，不容对创面采取任何干燥的处置，直至医治实现。
1.2.从医治沉点上看
     传统烧伤表科医治烧伤的沉点集中于预防和节造细菌习染上。人们似乎已经形成了这种思想定式：治烧伤就必须治习染，只有节造住了习染，患者就有但愿存活下来。为预防创面习染，一方面，要对环境作严格的无菌处置，并辅以干燥疗法，把痂皮和痂皮下的坏死组织进一步烘干，将痂皮彻底断根，其主张是预防坏死组织成为细菌助长滋生的温床
；另一方面，大量使用抗生素，节造细菌习染。在传统烧伤表科的临床实际中，把烧伤患者的重要死因归罪于创面习染，习染节造不住，患者注定殒命，这是定论。正由于习染，特沉杜纂沉度烧伤患者被救活的比例一向都很低，险些每治愈一例严沉烧伤的临床个案，城市被当作沉要的“医学成就”来对待。然而，被传统烧伤表科视为如临大敌的习染，却在烧伤湿性医疗技术这里变得无足轻沉，也未使执行烧伤湿性医疗技术的医生们感应发急，即便是烧伤面积达百分之百的患者，也不像传统表科那样，一律都被安设在有特殊隔离措施的无菌环境中。
1.3.从医治了局来看
     切削痂手术并未真正医治烧伤
；『土俅沧暄卸家雅，烧伤所引起的继发性危险蕴含：组织细胞干燥脱水引起的危险
；组织细胞烧伤后产生的化学产品引起的危险
；组织细胞崩溃产生物质引起的危险
；微循环血管进行性血栓形成导致的危险
；组织代谢产品积留引起的危险
；组织水肿引起的危险
；微生物引起的危险
；组织建复非生理方式愈合引起的瘢痕
；空气中的气体对创面组织的危险、医源性及其它类型危险等。要医治烧伤，就必须有针对性地医治以上各类危险，不然就没有真正地医治烧伤组织。传统的干燥疗法和表科手术疗法，均没有有效地医治这些危险，最拥有代表性的做法是在切削痂手术的同时，或是在烧伤皮肤干燥脱水过程中，不成预防线也危险了正常组织细胞，违背了再生建复准则。
1.4.从施治过程来看
     传统烧伤表科伎俩医治烧伤分为两步：第一步是将深度烧伤痂皮和痂皮下的烧伤组织一并切除
；第二步是将自体皮或自体皮与异体皮混合移植到创面上。就这两个步骤而言，第一个步骤是在粉碎烧伤创面，它进一步将烧伤造成了创伤
；第二个步骤则是在医治创伤，而不是在对烧伤进行医治，因而与医治烧伤无关。
单纯从援救性命的角度来看，利用创伤表科手术医治使烧伤变为创伤来医治烧伤有它现实的可行性。在没有新步骤出现之前，表科技术用于烧伤救治虽在其时作出了汗青性的贡献，但贡献并不能覆盖它的缺点和不及，不应该成为技术进取迪肟绊。烧伤救治最终的指标不仅要援救性命，还必要持续向前迈进一步，即彻底建复被烧伤的皮肤。由于烧伤湿性医疗技术的面世，无论是在援救性命方面，还是皮肤再生建复方面，烧伤表科技术都是无法超过的。
2.沉新意识烧伤发病
     传统烧伤表科的医治险些都是萦绕抗习染发展的，以为解决了习染问题，不死人，烧伤医治就算大功告成。但事实并非如此，习染简直是导致烧伤患者殒命的重要原因，可它不是导致烧伤发病的原始病因。烧伤基础钻研已经揭示，导致烧伤发病的成分不是单一的，而是综合的，重要有以下几个方面[2]：（1）干燥危险：烧伤后表皮或真皮失去职能，大量水分直接蒸发，一方面导致组织直接坏死，另一方面造成微循环阻碍进而发展为殒命
；（2）组织水肿，微血管出现表压内堵景象：钻研批注，渗出期间沉杜纂特沉度烧伤患者的烧伤区与非烧伤区的组织液压均高于正常值，到了回收期末，不论特沉度烧伤还是沉度烧伤，伤区组织液压都随水肿消退而降落，但都未降至正常水平
；在血流不畅的情况下极易产生微幼栓塞，使部门微循环逐步造成“表压”和“内堵”状态，进一步导致血液灌注量降落，从而加沉了微循环阻碍[4]
；（3）皮肤微循环的变动：由于微循环直接受热力危险，产生微循环阻碍，导致组织缺血、缺氧，最终发展为坏死
；组织在缺氧状态下持续开释凝血酶，反过来促使微循环的血栓形成
；（4）伤区炎性反映：烧伤区皮肤因受到刺激而导致前列腺素合成增长，血栓素合成增长和组织胺开释。
     确定烧伤病因对于医治烧伤至关沉要。从病因动手，有针对性地节造病因就是从底子上解决烧伤发病，而不是负薪救火式的头痛医头、脚痛医脚。习染是医治烧伤病源过程中所产生的一种后果，而不是导致烧伤发病的原因。由此能够得出结论，习染不是不能节造的，关键是要节造病源＝谠熳×瞬≡，皮肤组织进行性坏死得以遏造，烧伤组织微生态平衡环境得以复原，节造习染就可起到不治而治的了局
；反之，烧伤没有得到有效地医治，习染也就难以节造。因而，烧伤医治的正确方向应该将沉点放在真正的烧伤发病上。
     由于传统烧伤表科医疗技术的领导思想是从抗习染医治启程的，所以在医治过程中使创面干燥、祛除焦痂、算帐创面和施用抗生素就是它医治技术的必然选择。徐荣祥教授从深刻的中医药理论钻研中发现创面干燥固然对预防创面习染有效，但是对于皮肤成长则不利
；医治烧伤最终要解决的是皮肤再生建复的问题，而创面干燥不是实现这一指标的正确蹊径
；谡庖怀醪降囊馐，徐荣祥教授提出了烧伤湿性疗法。
     湿，是支持烧伤湿性医疗技术的学术基础。它蕴含两方面的寓意：一方面，它是指湿性环境，湿性环境是皮肤组织赖以成长所必须的生理环境，湿性医疗技术的指标之一就是刻意为创面营造一个有利于体细胞变为干细胞，最终实现再生建复的生理湿性环境
；另一方面，湿是指坏死皮肤组织的液化，是对受危险皮肤组织自身进行性坏死和由表及里的排除过程的客观表述。故以为，以此为内涵的湿性概想的成立拥有革命性的意思。
3.辩证思想中湿的概想
    首先，烧伤湿性医疗技术的湿是以油性物质为介质的。油性物质所产生的湿拥有三个方面的特点：（1）油性物质自身是湿润的，它可以为创面提供表源的湿润环境
；（2）它使创面得到了覆盖，皮肤的水分不易蒸发
；（3）细菌在油性环境中不易滋生。从某种意思上讲，油拥有表层皮肤所具备的职能，它为失去表层皮肤的创面起到了临时替补皮肤的作用，从而使皮肤自身的原始环境在失去表层皮肤后得到最有效地
；ぁ⑽趾透丛。
     其次，烧伤湿性医疗技术的湿也是对危险皮肤组织进行性坏死法规的揭示。湿之所以被传统烧伤表科视为凶恶，是由于在传统烧伤表科临床医治方面，湿被以为是细菌习染的了局，必须采取措施除湿和施用抗生素抗习染。创面严沉的湿性反映，的确有细菌等微生物参加，但徐荣祥教授并未齐全将其归罪于习染，而是仔细加以分析，确定原因，区别对待。由于对烧伤发病有了全新的意识，我们以为，关键是必须搞明显湿的是什么，以揭示一向被烧伤表科视为导致细菌习染的“湿”。
     创面的湿态，从烧伤发病一路头就有，并一向持续。目前，将出现湿的全过程分为两个阶段：第一阶段是烧伤发病早期和中期，第二阶段是烧伤发病后期。在烧伤发病的早期和中期均有体液渗出，此时的渗出液多是由创面正常炎性反映所引起的，不具恶性了局，它所产生的水分也远远低于创面的蒸发量，因而创面现实处于相对干燥状态。后期的湿，是由于细菌等微生物参加，坏死组织在自身段液的作用下出现溶化，并与正常组织产生倾轧反映，这时的湿态才最拥有危险性。处于湿性环境的坏死组织使细菌急剧大量滋生，并产生毒素风险机体。鉴于以上分析，我们把坏死组织产生自身溶化这一天然过程定名为“组织液化”。
     凭据组织液化的概想与性质，初次将烧伤组织出现的湿划分为无害和有害两个部门，这样有助于临床医治中对两种分歧性质的湿加以区别对待。前期和中期的湿作为皮肤创面必须的湿性环境，不仅不能解除，并且还须悉心加以
；
；必须创造前提守护皮肤湿润，预防创面水分过度蒸发，预防创面组织遭逢进一步的干燥危险，直至坏死。后期出现的湿，性质已经产生了底子性的扭转，它标志取组织已经齐全坏死，在体液的作用下产生自溶。正是这些液化并被正常组织倾轧了的坏死组织，成为了细菌助长滋生的温床，是造成习染的重要原因，因而，必须加以断根。若是不是对湿有一个客观地意识，医治中就不成能对早期湿性环境的沉要性有充分的意识，更不成能采取措施创造和
；な曰肪。
     同样是湿，由于发病过程和功夫上的先后，性质截然分歧。对湿正确地意识为确立正确的医治步骤奠定了基础。
4.临床实际
     笔者在临床实际中，通过传统医治与烧伤湿性医疗技术对照发现，不论是对创面换药时的疾苦水平比力，还是对创面习染产生率、治愈率、瘢痕成长率的比力，均显示烧伤湿性医疗技术的成效优于传统医治组[5]。
     有史以来，任何医学理论的形成和发展都受到肯定的哲学思想的影响[6]。天然辩证法以为，内部矛盾是事物发展的内因，表部矛盾是事物发展的表因，内因是第一位的，是事物发展的凭据，表因是第二位的，是事物发展的前提，表因必须通过内因起作用。在烧伤的医治中，创面的愈合存在着内因(残存的皮肤从属器等上皮组织)与表因(创面愈合所需的湿度、温度、抗习染措施等)双沉作用的影响。湿性医疗技术出格器沉内因，以为烧伤部门存在着残存的上皮组织，能够再生，或是通过共同培植肉芽组织达到创面自愈的主张。这分歧于传统疗法，把沉点放在表因上，把抗习染措施放在第一位，谬误的采取创面干燥、切痂植皮的步骤，以至部门上皮组织干燥坏死或被切除，忽视了创面建复的内因和对残存上皮的
；。当然，表因也极度沉要。烧伤湿性医疗技术也十吩祺沉表因，主张湿润露出疗法，为组织建复提供靠近生理的湿润环境，对大面积烧伤患者早期大剂量利用抗生素防治习染。
     烧伤医治中的重要矛盾是危险与建复之间的矛盾。烧伤湿性医疗技术以为除原发危险表，还存在很多危险成分，如：余热危险、空气危险、干燥或湿润危险、自身化学危险、水肿病理性危险、微循环瘀滞带危险、组织瘀滞危险、组织倾轧反映、组织细胞崩溃产品危险、医源性危险等。处置创面时要预防产生再次危险，
；げ写孀橹。在危险与建复这对矛盾中，矛盾的重要方面是建复，只有创造一种近于生理的湿润环境，预防危险，实现残存组织建复、再生是必然的。在烧伤医治中，抓住危险与建复这对矛盾就是抓住主线，使医治更明确。
总之，烧伤湿性医疗技术中的湿润与传统疗法中的干燥这对矛盾不是单一的干与湿的对抗，而是
；ぷ橹臀Ｏ兆橹拿。由于干燥、脱水是对组织的危险，湿润和生理环境是对组织的
；。
参考文件
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[2]徐荣祥.再生医学钻研[M].第1版.北京:中国医药科技出版社,2002:3,65.
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[6]黄跃生.烧伤表科学[M].第1版.北京：科学技术文件出版社，2010：21~24.