叶幼莉，魏平，冯凯
武警四川省消防总队医院烧伤整形科，四川 成都 610017

【提要】 主张：观察烧伤皮肤原位再生技术在沉度烧伤患者中的医治成效。步骤：对1999年至今收入院的沉度病人全程利用MEBT/MEBO医治。了局：除2例死于并发症，2例中途转院表，其余200例均治愈。结论：MEBO医治沉度烧伤患者成效中意，与传统的沉度烧伤医治步骤相比，有着疗程短、用度低、伤残率低的利益。
【关键词】沉度烧伤；烧伤皮肤原位再生技术；体味

Clinical Experience in Treating 204 Cases of Severe Burns with Burn Regenerative Therapy(BRT). YE Xiao-li, WEI Ping, FENG Kai. Dept. of Burns and Plastic Surgery, Hospital of General Fire Fighting Team, Chengdu City, Sichuan Province, 610072, China
【Abstract】Objective: To observe the clinical effects of treating severe burns with Burn Regenerative Therapy. Method: The 204 cases of severe burn patients, all treated with Burn Regenerative Therapy in the whole treatment course, were collected since 1999. Result: Except with 2 cases died of complications and 2 cases transferring to other hospital in mid-treatment, all rest of 200 cases were cured. Conclusion: Burn Regenerative Therapy has advantages on treating severe burn with shortened course of treatment, lower cost and lower rate of disability compared with conventional treatment.
【Keywords】Severe burn； Burn Regenerative Therapy； Clinical experience

     沉度以上烧伤病人因病情危沉，以往多选取早期切（削）痂与自体或异体（种）皮肤移植手术医治，或溶痂后的肉芽创面行自体皮植皮术。前者因早期行手术医治风险大、自体皮源匮乏、手术用度高；后者每次换药时，患者疾磨难忍，且病程长，溶痂期易导致创面及全身脓毒症，病死率高。我院自1999年引进烧伤皮肤原位再生医疗技术以来，至今已救治204例沉度以上烧伤患者，成效中意。现报路如下：

1.临床资料

     本组204例，其中男性114例，女性90例，春秋：2岁~82岁，烧伤面积为30%TBSA~98%TBSA，其中总面积30%TBSA~49%TBSA或Ⅲ度烧伤面积10%TBSA~19%TBSA的沉度烧伤病例为89例；总面积50%TBSA~98%TBSA或Ⅲ度烧伤面积20%TBSA以上的特沉度烧伤病例为115例；赤子沉度烧伤及特沉度病例为87例；归并吸入性危险病例为54例。临床上按病变危险部位分为轻、钟注沉三度：轻度为声门以上，病变局限于口、鼻腔和咽部；中度为气管隆突以上，病变重要侵及咽、喉和气管；沉度为支气管以下，病变可达支气管、细支气管甚至深达肺泡[1]。轻度吸入性危险病例30例，中度吸入性危险病例20例，沉度吸入性危险4例。按危险原因分为：火焰烧伤88例，瓦斯、烟花爆炸伤86例，沸水烫伤20例，电弧光烧伤2例，其他烧伤8例。
2.医治步骤
2.1.全身医治
2.1.1.抗休克医治：凡成人烧伤面积大于30%TBSA及赤子烧伤面积大于15%TBSA有可能产生休克征象者即应按MEBT/MEBO公式[2]静脉补液抗休克医治，电解质液体以平衡盐液为主，或5%葡萄糖溶液加5%碳酸氢钠加10%氯化钠配造平衡盐液；胶体液以血浆为主，或用施乐佳（原名血定安）包办。凭据患者血压、尿量、心率、神志、心灵状态及手脚末梢温暖水平（血液循环改善情况）等综合成分适当调整输液的质、量和速度以维持水、电解质及酸碱平衡，使成人尿量维持在50ml~80ml/h，赤子1ml ~1.5ml•kg-1•h-1。如补液量已充足而尿少时可酌情使用利尿剂，如速尿20mg/次，隔4幼时酌情沉复使用，赤子可使用利尿合剂（多巴胺及速尿），使用过程中须把稳维持电解质平衡。
2.1.2.脏器职能的守护：
2.1.2.1.强心守护心职能：沉度以上烧伤患者入院早期，通例赐与正性肌力药物：西地兰0.4mg静推，每距离8幼时沉复一次，伤后第一个24幼时赐与全效量1.2mg，第二个24幼时赐与维持量0.4mg静推，可连用3天。因心脏负荷过沉引起心职能不全，应在利用正性肌力药物的同时使用利尿剂（速尿40mg~80mg静推），如已有心职能减退者，应节造输血、输液的速度和质量。
2.1.2.2.利尿；ど鲋澳埽貉铣辽疃壬丈嗽缙诔鱿盅斓鞍谆颍ê停┘『斓鞍啄虻，应尽早适当增长补液量以增长尿量，补充适量的碱性药物碱化尿液，同时利用利尿合剂以减轻肾内容侵害，该把稳以上措施均应在充分补液的情况下进行。
2.1.2.3.；ず粑烦┐铮捍竺婊丈，出格是有颜面部烧伤者，常伴有吸入性危险，病人有下列情况者均应试虑有吸入性危险的可能：A．于密关室内产生的烧伤；B．面、颈和前胸部烧伤，出格是口、鼻周围深度烧伤者；C．鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔、口咽部红肿有水疱或黏膜发白者；D．刺激性咳嗽，痰中有碳屑者；E．声嘶、吞咽难题或疼痛者；F．呼吸难题或/和哮鸣音[3]。归并中度吸入性危险者应积极行气管切开，临床上该把稳：颜面、颈部深度环行烫伤者，轻度吸入性危险，颈部听诊出现喉鸣音也应积极行气管切开，以预防急性呼吸窘迫综合症的出现。
2.1.2.4.早期胃肠营养并预防应激性溃疡的出现：大无数病人当日进食少量流质，对伴有腹胀、恶心、呕吐的病人可适当推迟进食功夫，并通例性予胃黏膜；ぜ寥缂浊柽潆业纫栽し烙ば岳Ｑ。
2.1.3.抗习染医治：从伤后入院时即起头利用广谱、高效、低毒、足量抗生素3天~7天以预防创面及全身习染的产生，如体温超过40℃或低于36℃，创面排泄物有异味、坏死斑等脓毒血症征象时利用泰能等，在抗生素使用过程中该把稳“二沉习染”的出现。
2.2．创面处置
     本组病例医治全程均选取MEBT/MEBO规范医治，新入院的病人均赐与单一清创，早期II度创面水疱放水，疱皮保留（化学性烧伤或传染严沉者立即去除疱皮），伤后5天~7天去除疱皮，创面直接用压舌板涂抹MEBO，厚度约1mm，每3幼时~4幼时换药1次；灰┣跋抛梦蘧床蓟蛭郎浇幸└嗉芭判刮锸萌，准则是“不疼痛、不出血、不危险正常组织”；深Ⅱ度创面选取上述步骤换药，5天后去除疱皮持续使用烧伤膏，伤后5天~13天创面进入液化期，坏死组织由表入里液化，需彻底清创；浅Ⅲ度创面早期行耕作疗法，准则是以创面发红而不渗血为准，其余按深II度创面处置，也可使用滚轴刀薄化坏死组织，加快坏死组织的断根，缩短病程，对于关节职能部位的III度创面，可使用皮簇内植术（微粒皮种植术），以缩短病程，削减疤痕。

3.医治了局
     本组病例204例，殒命2例，中途转院2例。1例因入院功夫晚（伤后12幼时入院，院表未正规补液、创面未用药，喝入大量白开水），入院后3天即并发高烧、脑水肿，后因MODS（多器官职能衰竭）于伤后15天殒命；归并吸入性危险的54例患者中，除1例因眷属拒行气管切开致ARDS（急性呼吸窘迫综合症）殒命表，余53例均治愈。余200例均治愈，治愈率98.04%。均匀愈合天数：浅Ⅱ度7.68天±1.35天，深II度18.35天±3.01天，III度38.05天±15.05天。10例关节、职能部位烧伤早期行皮簇内植术愈合。经6月~2年随访，浅II度创面愈合后靠近正常肤色，深II度创面无显著疤痕形成，愈合创面部门色素镇定，部门色素减退，III度创面部门薄疤形成，无显著职能阻碍。

4.会商
4.1.加强休克期医治
     烧伤休克影响烧伤全过程，早期休克期度过不安稳的病人休克期后易并发习染和各类脏器职能阻碍，甚至多器官职能衰竭，成为当前烧伤的重要殒命原因之一。我院1例殒命病例就由于入院功夫晚（伤后12幼时入院，院表未正规补液、创面未用药，喝入大量白开水），入院后3天即高烧、脑水肿，致休克期度过不安稳，虽全力急救，仍于伤后15天死于并发症。因而入院后即赐与双静脉通路以保障有效的复苏，并同时予以强心、利尿、纠酸等，补液公式参考MEBT/MEBO补液公式[2]推算，并凭据病人具体情况调整，重要观察指标为尿量，既可预防输入过少加沉休克又可预防输液过多诱发脑水肿和肺水肿。
4.2.并发症的防治
     大面积烧伤病人并发症产生率高。我院殒命的两例病人均死于并发症。重要是对脏器职能的守护。
4.2.1.强调早期强心保肾，在病人液体量已补足而尿量仍低时，应警惕心职能不全、肾职能不全产生的可能性，出格是归并病人心率增快（超过120~140次/分）时，应果断选取西地兰强心，待休克期后，心职能无显著变动再停用西地兰。守护肾功重要使用利尿合剂，也是待尿量安稳后逐步停用。
4.2.2.伴吸入性危险者凭据情况实时行气管切开预防ARDS，我院有1例病例就因眷属拒行气管切开致ARDS殒命。但随着医治技术的发展，已有学者指出：大面积烧伤患者，归并鼻毛烧焦、声音沙哑者，选取MEBT/MEBO医治，同时共同激素医治，未行气管切开，其救治成功率达98%以上[1]。因而，在吸入性危险医治中，我院尚需积极索求。
4.2.3.同时应早期规范利用H2受体阻滞剂如甲氰咪胍等预防应激性溃疡，如有基础性胃肠溃疡或有出血可能，应立即换用洛塞克、立止血，必要时输新鲜全血。
4.3.预防习染
     本组病例全程利用MEBO抗习染成效显著，除了3例产生绿脓杆菌习染，2例产生暗沟肠杆菌习染，4例产生创面轻微炎症（立即对症使用高效抗生素3天~5天即得以节造）表，其余均未习染。分析其抗习染原因可能是MEBO的自主液化引流作用实时断根了坏死组织，扭转了细菌的寄宿生计滋生环境，使细菌的状态和生物学个性产生了变异[4]，降低了单元体积创面的细菌毒力，同时MEBO的活血化瘀作用改善了创面瘀滞带组织的微循环，加强了机体部门组织和全身各脏器的免疫职能，形成了一个不利于细菌寄宿成长滋生的环境，从而达到了抗习染的作用。
4.4.深度创面的处置
     深度烧伤创面的处置，我们早期选取耕作技术，对III度创面，早期选取滚轴式取皮刀薄化坏死皮肤，减轻对深部组织的压迫，也使药物较好地渗入创面，促使皮下组织中蕴含皮肤信息的干细胞转化，形成皮岛。在液化排除坏死真皮组织的同时，造就新生皮岛组织，推进皮岛组织舒展覆盖皮下组织，从而形成新的皮肤，使深度创面天然愈合。在关节、职能部位的III度创面，我们也选取肉芽创面皮簇内植术解决职能阻碍问题，待肉芽厚度一按时即行手术，皮粒播种距离为1mm，可有效阻止成纤维细胞成长，抑造瘢痕增生，解决职能阻碍问题。
4.5.Ⅲ度创面的愈合
     按传统烧伤医学观点，III度烧伤是皮肤真皮层全层坏死，不能天然愈合，须植皮封关创面。本组病例均选取烧伤皮肤原位再生医疗技术，大部门创面均天然愈合（职能部门III创面行皮簇内植术），由于烧伤皮肤原位再生复原技术原位激活启动潜能再生细胞，使处于休眠状态的潜能表皮再生干细胞形成表皮干细胞[5]，表皮干细胞在移动和进行割裂后，产生合成其它类型角蛋白（q型和16型）的细胞。而后，它们割裂增生的细胞合成较硬的角蛋白（1型和10型），这是成熟的表皮细胞所含的典型角蛋白。III度创面脂肪层创面依附表皮再生干细胞不休割裂、增殖达到天然愈合。
     总之，沉度以上烧伤早期利用烧伤皮肤原位再生医疗技术，可有效降低殒命率和伤残率，值得推广。

参　考　文　献

[1] 徐荣祥，等．烧伤医治大全［M］．中国科学技术出版社，2008：335~344.
[2] 徐荣祥，等．烧伤医治大全［M］．中国科学技术出版社，2008：105~106.
[3] 黎鳌，等．烧伤医治学［M］．人民卫生出版社，1995：385.
[4] 徐荣祥，等．烧伤医疗技术蓝皮书［M］．中国医药科技出版社，2000：78~94.
[5] 徐荣祥，等．烧伤医疗技术蓝皮书［M］．中国医药科技出版社，2000：63~65.

【作者简介】
叶幼莉（1975~），女（汉族），四川南部县人，川北医学院临床医疗系毕业，主治医师，烧伤科副主任.
魏平（1961~），男（汉族），山东沾化人，沉庆医科大学医疗系毕业，英国牛津Brookes大学硕士钻研生，副主任医师，副院长，烧伤科主任.
冯凯（1977~），男（汉族），辽宁攀枝花人，沈阳科技大学医学院临床医疗系毕业，医师.