呼和浩特中铁十二局中心医院  丁明华  张  丽  秦国强　尤世杰

　　糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcers  DFU）是指糖尿病患者由于血糖、血脂等基础代谢错乱导致下肢远端分歧水平的周围血管和精神病变，伴或不伴有习染，而引起的踝关节或踝关节以下的皮肤溃疡。Waguer分级法将其分为０～５级，其中3、4、5级DFU是糖尿病患者致灿注致死的沉要原因，属临床顽症。2007年以来，我院全程规范选取MEBO—DFU再生疗法，表用湿润烧伤膏（MEBO）医治68例3、4、5级DFU患者的98处溃疡创面，疗效中意，现将医治临床经验总结如下，供同业参考：
 
临床资料
　　本组共有3、4、5级DFU患者68例（98处创面），其中男37例，女31例，春秋最幼38岁，最大92岁。2型糖尿病史最短4年，最长30年；创面面积：最幼2.0cm×2.0cm 最大20cm×13cm，湿性坏疽32例，干性坏疽12例，干湿混合型坏疽24例，Waguer分级：0、1、2级0处，3级创面40处，4级创面48处，5级创面10处。68例患者中有41例归并心脑血管疾病、肺部慢性疾病、低蛋白血症、习染性休克等疾病，部门患者归并2种或2种以上病症。
 
医治步骤
一、  创面清创、切开、减压、引流
　　1、即刻清创，越早越好。湿性坏疽及部门干湿混合型坏疽患者通常均发病急，部门多阐发为肿胀高压、坏死性筋膜炎、骨膜肌膜间隙综合症，深部脓腔形成等，此类患者均应脊仫清创手术处置，高血糖者一壁调控血糖、一壁手术清创，休克患者在抗休克的同时进行清创手术。
　　2、急查：血通例、血凝系劣注血糖等，筹备细菌造就器皿及手术器械及物品，留取影响资料，进行术前创面评估，奉告患者眷属并具名。
　　3、术野通例络合碘消毒铺巾，清创手术不麻醉。
　　4、一律采取沿血管神经束走行的纵向隐语，禁忌横向隐语。
　　5、遵守从浅入深逐层切开、探查、减压、断根、引流的清创操作流程。
　　6、吓酌尖刀纵向切开病灶中心皮肤、皮下组织或沿着破
？谧菹蛞语放出脓液减压，留取脓液标本后用适量盐水冲刷隐语，再行扩创。
　　7、用手指仔细轻轻探查肌层下较深的脓腔，并彻底敞开筋膜、骨肌膜间隙、脓腔及较深的潜腔，充分引流，尽可能断根已坏死的筋膜、肌肉、肌腱及死骨等。
　　8、清创同时要把稳；ぜ渖橹ㄔ毯羲赖募‰臁⒀艿龋，对频死的间生态组织选取“药刀”结合、蚕食清创的步骤逐步断根。
　　9、基底创面准则上不清创、不搔刮，可用拧干水分的无菌纱布蘸拭，预防二次危险。
　　10、足趾两侧尽量预防隐语减压，预防血管、神经危险，可用湿润烧伤膏（MEBO）做成藐幼药纱条潜行引流，宁松勿紧，宁浅勿深；两趾间脓肿时，应尽量在近足底处切开引流。
 
二、　坏疽组织剜除手术医治
　　4、5级DFU常阐发为患足部门足趾、全足干性或干湿混合型坏疽，已坏死的足趾、个别患者足需进行坏疽组织剜除手术医治。
　　1、术前评估：蕴含对患者春秋、病史、整体身段素质，是否已失落下地活动的能力（瘫痪），血管彩超、BMI查抄的血管关塞情况、X线查抄的骨质粉碎、骨髓炎及关节危险情况，患者自己及眷属的定见等，进行综合评估，造订规划，充分奉告患者及其眷属，并在知情赞成书上具名，同时留取影像资料。
　　2、手术准则：宁慢勿急，可选取蚕食疗法逐步剜除坏死足趾；全足坏疽（坏死）无再生基础者，则行下肢相应职能部位的截肢术，截肢创面不愈时则利用MEBO医治。
　　3、手术机遇：待周围创面已有优良的肉芽组织成长时，足趾已经彻底干黑坏死时，再执行剜除手术。
　　4、手术操作重点：（１）尽可能长的保留残端组织，以保留更多的足趾职能。（２）过关节的残端应保留远端趾骨2/3的长度，利于残端创面的愈合。（３）不保留光滑的趾关节面，因光滑并拥有排泄职能的关节面不利于肉芽组织成长，故应予以剜除。（４）术中趾骨残端不需打磨光滑，因短缺骨架支持的残端不利于骨髓腔的填塞及肉芽组织成长。（５）术中趾骨残端骨组织禁用骨水泥止血，因其不利肉芽组织成长，可用电凝止血，止血后部门创面即刻利用MEBO药纱布填塞加压包扎。
 
三、  术后创面再生技术医治
　　1、清创术后创面可用适量生理盐水冲刷并用干纱布蘸干，不用消毒剂，禁用双氧水。
　　2、清创后创面直接表涂湿润烧伤膏（MEBO），厚约1.5mm-2.0mm，表敷2-3层MEBO药纱布，再用干纱布、棉垫包扎，松紧适度，逐日换药2次。选取露出疗法，并遵守再生技术用药“三不准则”。
 
四、  观察并纪录创面变动情况
　　1、观察敷料渗出情况，打开敷料观察MEBO的状态、色彩（干性坏疽体温较低者，早期换药MEBO色彩不变）。
　　2、观察创面周围正常皮肤组织是否出现淤青、肿胀，水泡及勒痕等。
　　3、观察创面是否湿润，引流成效及引流物的色彩、量、气味等。
　　4、观察已敞开的脓腔、肌间隙、深部潜腔的减压引流情况，创面基底组织的色彩，暴露血管、肌腱的坏死情况。
　　5、观察创面组织的坏死过程是否已经终止，“药膜”是否已经形成，肉芽组织是否起头成长及成长情况。
　　6、肉芽组织成长到靠近平皮缘时，实时观察肉芽组织是否有水肿、老化的情况，若出现应实时措置，并增长换药次数，以阻止肉芽组织水肿和老化；把稳创缘纤维环是否形成，若已形成则实时断根，确保皮缘向心成长。
　　7、观察新生肉芽组织表表是否形成发亮的薄膜（成长的皮肤组织）或皮钉，如有则要幼心；，创面禁忌任何危险性操作，此时能够适当削减用药量，或利用创愈贴医治，逐日更换１次，直到创面愈合为止。
 
五、  职能磨炼　
　　通常医治半个月后，创面肉芽组织成长优良，此时可进行足部原位关节活动磨炼，但要嘱咐患者保障不垂足、不下地。
 
六、　全身综合医治
　　1、利用胰岛素调控血糖，使空腹血糖维持在6.5 mmol/L -7.5mmol/L，餐后2幼时血糖维持在11.1mmol/L左右，逐日检测血糖，血糖宁偏高勿偏低，空腹血糖<3.9mmol/L时要预防低血糖的产生。
　　2、入院时经验性利用广谱抗生素抗习染医治，待细菌药敏了局明确后，更换敏感抗生素，用药准则：早用、早停、结合、足量。　
　　3、赐与活血化瘀，抗氧化，营养神经等医治，医治功夫不少于医治全程的1/4。
　　4、选取中西医结合医治基础疾病及并发症，营养支持、维持沉要脏器职能等。
　　5、执行个性化优质整体护理，加强生理、生理护理及各类管路的护理。
 
医治了局
　　经过16周的医治，本组68例3～5级DFU患者的98处皮肤溃疡创面均有分歧水平的好转，其中，49例72处创面痊愈（治愈率73.47%），15例20处创面显效（显效能20.4%），4例6处创面有效（有效率6.1%），总有效率为100%。
 
临床会商
1、 糖尿病及DFU的发病情况及医治近况
　　2014年糖尿病日颁布的统计资料显示：我国糖尿病人数已高达1.14亿，占全球糖尿病总人数（3.7亿）的近1/3，并且以每年9.7%的速度增长。而DFU的发病率已达到糖尿病住院患者人数的20%，并且发病春秋日趋年轻化，成为糖尿病人致灿注致死的沉要原因，其发病率高、医治功夫长、医治用度高，给家庭、社会造成了沉沉的职守。血管表科染指、皮瓣、截肢等传统表科医治步骤疗效不中意更不确定。2012年的一项多国度、多中心对照钻研显示：MEBO能显著提高糖尿病足溃疡的愈合指数，大大缩短糖尿病足溃疡创面的愈应功夫，显著降低截肢率。
2、 DFU的病因及发病机造　　
　　DFU其重要病因是大、幼、微血管病变，周围精神病变及机械性危险，归并细菌习染所致。其病理生理学基础是由于血糖、血脂代谢错乱及其他炎性因子、自由基团、细菌毒素等致病因子的作用，导致糖尿病患者动脉粥样硬化，血管腔阻塞，微血管栓塞，血管通透性增长，造成严沉的微循环阻碍。同时，使周围神经鞘膜、轴突及雪旺细胞变性，活动神经、感触神经、自主神经危险及职能阻碍，导致皮肤触痛觉减弱，肌肉萎缩，肌腱、韧带张力失衡，身段沉心扭转，导致部门受压破溃及机械性危险归并习染而产生溃疡坏疽。因而DFU临床病理学的内容是：糖尿病患者自身组织的坏死，由坏死组织引起的一系列自身炎性反映以及细菌习染三者并存。
3 、MEBO—DFU再生疗法医治糖尿病足溃疡的机理及疗效　　
　　MEBO—DFU再生疗法能实现3、4级糖尿病足溃疡创面的再生愈合其关键的技术是实时剜除坏死组织，终止部门组织进行性坏死，创面再生新生组织。
　　再生医疗技术的沉要组成元素——MEBO是一种再生物质，可为DFU创面营造一个特殊的生理湿润环境，在阻止创面组织进一步坏死的同时，激活、启动潜能再生细胞（PRCs），并在原位造就、增殖、分化、再生出新的皮肤组织器官，复原皮肤职能，从而达到原位再生复原的主张；MEBO特殊的框架结构剂型能；ご疵，断绝空气，自动引流创面，实时排除创面代谢产品，削减细菌定植；ＭＥＢＯ能导致创面细菌变异，削减、失落细菌毒素的产生，削减创面习染；大量临床实际及尝试钻研证实，创面利用MEBO能显著提高多种成长因子的表白量，推进毛细血管新生增殖，逆向沉组成立侧支循环，改善创面血液循环，推进成纤维细胞、肉芽组织及上皮组织成长，实现创面原位再生建复。
综上所述，在医治3、4、5级糖尿病足溃疡的临床实际中只有遵循再生医疗技术理论，做到实时、有效、适度剜除创面坏死组织，实时、全程、规范利用MEBO，同时共同全身综合医治及护理，定能获得中意的临床成效。